金沙国际唯一官网类风湿关节炎络脉不通为其病
分类:应用案例

三维立体,是从时间、空间、功能一致性的角度来探讨络病的。古人将经脉,分为别络、系络、缠络、孙络,这是一种网络层次。张景岳讲阳络“浅而在外”,经脉“伏行分肉”,阴络“深而在内”,这就是空间位置概念。叶天士讲“阴络乃脏腑隶下之络”,阴络是分布在体内脏腑中间络脉。空间概念的提出非常重要,涉及中医疾病发病机制的探讨,反映了多种难治性疾病由经入络,由气及血,由功能病变发展到器质性损伤的慢性病理过程,这是络病理论讨论的重点,也是中医学术发展史中被忽略的薄弱环节,加强对这一关键病理环节的研究,将有助于提高多种难治性疾病的临床辨证治疗水平。

蔡晓路 1 , 谢晴宇 2 , 孟庆刚 1 ( 1. 北京中医药大学, 北京 100029; 2. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所, 北京 100070)摘 要: 从络病角度认识类风湿关节炎( rheumatoid arthritis, RA) , 认为正虚为本, 邪实 流注络 脉, 导致络脉不通为其病机; 病程迁延、 久病久痛、 病久内舍于脏的临床表现, 符合络病久病入络、 久痛入络的发展 规律。结合络病三维空间结构, 辨 RA 表里轻重缓急; 结合络病在治法上以通为用, RA 治疗上应急性期活血化 瘀, 缓解期通补兼施; RA 用药以辛味通络药和虫类通络药为主, 并根据寒热虚实斟酌加减, 以期为 RA 临床论治 规范化提供新的参考, 也为临床其他属络病范畴的疾病诊治提供参考。关键词:类风湿关节炎( rheumatoid arthritis, RA) 是一种以侵蚀 性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病 [1 ] 。本病多见 于女性, 男女患病比例约 1 ∶ 3。RA 可发生于任何年龄, 以 30 ~50 岁为发病的高峰。临床表现为双手和腕关节等多 个小关节受累。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、 血管翳 形成, 并出现关节的软骨和骨破坏, 最终可导致关节畸形和 功能丧失。本病是一种多因素疾病, 发病机理尚未得到全 面的阐述, 临床上诊治不规范的现象并不少见, 尤其中医治 疗 RA 缺乏系统的理论体系指导 [2 -4 ] , 络病理论的提出和 不断完善, 为 RA 诊治提供了新的依据和参考。络病理论是中医理论体系的独特组成部分, 是研究络 病发生发展及其辨证治疗的应用理论, 肇始于《内经》 , 发 展于张仲景, 至清代叶天士提出“久病人络 ” 、 “久痛入络” 说, 标志着已经形成独特的病机理论 [5 ] 。《灵枢·经脉》 云 : “经脉者, 所以能决死生, 处百病, 调虚实, 不可不通。 ” 络脉作为从经脉支横别出、 逐层细分、 遍布全身的网络系 统, 把经脉通道中纵性运行的气血横向弥散渗灌到脏腑组 织, 是维持人体生命活动和保持人体内环境稳定的网络结 构, 在中医学术理论核心中占有至关重要的地位 [6 ] 。近年 来, 中医络病学说在治疗心脑血管疾病以及糖尿病肾病等 方面取得了重大进展 [7 ] , 同时络病 “三维立体网络系统” 的 构建、 证治体系的形成 、 “以通为用” 治疗原则的提出, 也为 其他络病的辨证施治提供了理论支撑。1 从络病角度认识类风湿关节炎病机痹症是络病常见的临床表现之一 [8] , 久病入络常有 痰瘀互阻的病机存在, 痰瘀既是致病邪气侵袭人体, 脏 腑经络功能失常所致的病理产物, 也是继发性致病因 素, 痰瘀阻滞络道, 气血不能通行成为痹症的发病基础。 痹分广义、 狭义, 类风湿关节炎属狭义痹症范畴, 为风 寒湿热等外邪侵袭人体, 闭阻经络, 气血运行不畅所致, 以 关节、 肌肉、 筋骨等处的酸痛、 麻木、 重着、 屈伸不利, 甚或关 节肿大灼热为主要临床表现。在临床表现方面, RA 与“痹证” 中的“骨痹” 、 “历节 病 ” 、 “白虎历节 ” 、 “鹤膝风” 等极其相似。历节起病多由外 邪伤及营卫所诱发 。《金匮要略》 曰 : “营卫不通, 卫不独 行, 营卫俱微, 三焦无所御, 四属断绝, 身体羸瘦, 独足肿大, 黄汗出, 胫冷, 假令发热, 便为历节也。 ” 可见, 先天不足或 素体不健, 营卫亏虚, 风寒湿热诸邪乘虚而入络为 RA 发病 的主要病因之一 。《素问·痹论》 云 : “痹在于脉则血凝而 不流 ” , 《医林改错》 论 “痹有瘀血说 ” 。《丹溪心法》 曰 : “四 肢百节走痛是也, 他方谓白虎历节证, 大率有痰、 风湿、 风 热、 血虚。 ” 还提出肥人肢体痛, 多是风湿与痰浊流注经络 而痛……, 若肢节肿痛, 脉涩数者, 此是瘀血……。 ” 可见, 瘀血、 痰浊流注络脉, 致络中气机受阻, 络脉不畅也是导致 RA 发病的主要原因之一。综上, 正虚为本, 邪实 流注络脉, 导致络 脉不通为 RA 发病病机。2 从络病空间结构辨 RA 病情表里轻重缓急 吴以岭提出络病学说研究的理论框架 —“三维立体网 络系统” , 从时间、 空间和功能角度对网络全身的络脉系统 进行了高度概括 [9 ] 。循行于体表部位的是阳络, 循行于体 内的为阴络, 阴络多分布于体内脏腑, 为“脏腑隶下之络” ( 《临证指南医案》 ) , 随其分布区域不同而称为心络、 脑络、 肝络、 肾络等。络脉在体内的空间位置呈现出外( 体表— 阳络) —中( 肌肉之间—经脉) —内( 脏腑之络—阴络) 的分 布规律, 既反映了一般疾病发展的普遍规律, 又反映了多种 迁延难愈难治性疾病由气及血, 由功能性病变发展到器质 性损伤的慢性病理过程, 其在 RA 病情发展中的规律可概 述如下: 外( 体表— — —阳络) , 对应 RA 初期病情轻缓, 临床表现 为晨僵、 关节肿胀疼痛、 活动受限, 常伴全身僵硬感。 中( 肌肉之间— — —经脉) , 对应 RA 中晚期病情迁延, 临 床表现为关节软组织持续肿胀, 骨关节破坏、 畸形, 功能障 碍甚至丧失等。内( 脏腑之络— — —阴络) , 对应 RA 晚期病情恶化, 临床表现为关节功能丧失、 活动受限, 严重者甚至出现 急性心肌梗死、 急性心衰、 肺间质病变以及肾衰竭等。 心血管疾病( cardiovascular disease, CVD) 、 RA 肺间质病 变( RA - ILD) 、 肾衰竭均为引起 RA 患者死亡的主要原 因 [10] , 同中医“痹症日久, 内舍于脏” 的认识不谋而合。3 治法上以通为用, 通络为主, 通补兼施 络脉由于支横别出、 逐级细分、 络体细窄、 网状分布的 络脉结构特点决定其气血流缓、 面性弥散的运行特点, 导致 各种内外病因伤及络脉而致络病时, 表现出易滞易瘀、 易入 难出、 易积成形的病机特点, 而其病理实质则为 “不通” , 吴 以岭教授针对络病病机特点提出了“络以通为用” 的治疗 原则。基于 “络以通为用” 的治疗原则, 结合 RA 瘀血、 痰浊 流注络脉, 致络中气机受阻, 络脉不畅的病机特点及临床表 现, 认为 RA 治疗大法上应通络为主佐以活血、 化痰, 通补 兼施。从医家来看, 古代医家对痹症的研究, 主要立足于病机 和治法治则上, 如张景岳认为“治痹之法, 祗宜峻补真阴, 宜通脉络, 使气血得以流行” [11 ] , 主张养阴通络之法治痹; 朱丹溪认为痹症病机为“血虚内热, 痰浊凝涩” , 并倡导温 通治则, 主张活血行瘀治法 [12 ] ; 叶天士则主张“络以辛为 泄” , 始创 “辛味通络法” 治痹。而现代医家则进一步的对 RA 病因病机及相关治络方药进行了阐述, 如朱良春提出 “益肾壮督以治本, 蠲痹通络以治标” 的治则并自创温经蠲 痹汤、 益肾蠲痹丸等经典方 [13 ] , 临床反馈良好; 娄多峰教授 主张扶正祛邪通络以治痹, 并研制出一系列中成药 [14 ] , 在 临床上得到了广泛应用。RA 从络论治的现代临床研究则主要集中在以下几个 方向: 通络法如活血通痹法、 健脾化湿通络法、 养阴清络法 等对对 RA 病情的改善作用或有效性上; 通络方药如活血 化瘀药、 清热活血药、 具通络作用的新药如新风胶囊等对 RA 病情的改善作用; 以及对该类药物药理作用的研究 等 [15 -20 ] 。 综上所述, 从络论治 RA 无论从理论还是事实都有证 据支撑, 但现代研究侧重面尚存在局限性, 缺乏对 RA 从络 论治的系统性认识, 而理论支撑也稍显薄弱, 现代研究也不 够深入, 仅从症状改善上阐述其治疗作用, 而未能阐释治络 方药与 RA 的深层次联系。4 通络药物以辛味药和虫类药为主在类风湿关节炎中医药治疗中, 临床常用通络药物主 要以辛味通络药和虫类通络药为主, 笔者总结了 RA 治疗 中常见通络药物特点如表 1 所示。 针对络脉病变特点, 叶天士提出 “络以辛为泄” 的治疗 原则, 选用辛味为主的药物, 形成辛温通络、 辛润通络等治 法方药, 结合类风湿关节炎久病络瘀, 可用虫类祛瘀, 搜剔 疏拔 , “藉虫蚁血中搜逐, 以攻通邪结” 。通络治疗用药包 括辛味通络、 虫类通络、 藤类通络及络虚通补类药物, 是从 东汉张仲景到清代叶天士等医家总结归纳出的具有直接通 络治疗效果的药物 [21 -27 ] , 而这些药物对 RA 的治疗作用也 在现代药理研究中得到了证实。5 总结与展望综上所述, 从络病角度认识类风湿关节炎, 认为正虚为 本, 邪实 流注络脉, 导致络脉不通为其病机; 病 程迁延、 久病久痛、 病久内舍于脏的临床表现, 符合络病久病 入络、 久痛入络的发展规律。络病三维立体网络系统的构 建, 很好的阐释了 RA 病情表里轻重缓急的发展规律。RA 从络论治应以通为用, 治法上以通络为主并结合证型佐以活 血、 化瘀、 健脾、 养阴等方法, 用药上主要以辛味通络药如天 南星、 川草乌、 羌活等和虫类通络药全蝎、 乌梢蛇、 蜈蚣、 地龙 等为主。络病学说的进一步完善, 为 RA 临床论治规范化提 供了新的参考, 也为临床其他属络病范畴的疾病诊治提供了 新思路。但是虫类药大多具有毒性, 少数辛味通络药也有毒 性, 这是不容忽视的问题, 在临床应用中还需谨慎。参考文献[ 1] 中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎诊断及治疗指南 [S]. 中华风湿病学杂志, 2010, 14 : 265 -270.[ 2] 陈腊霞, 王燕燕. 中医药治疗类风湿关节炎的研究进展[J]. 中国药房, 2013, 24 : 1501 -1504.[ 3] 牛晓莹. 类风湿关节炎中医药治疗研究进展[ J] . 内蒙古中医 药, 2012, 1: 109 -111.

以上就是络病证治的理论体系,我们在《络病学》这部专著中把它总结出来,且现在络病学教学讲的也是这些。

络脉的空间特点:支横别出,逐层细分;络体细窄,网状分布;络分阴阳,循行表里。时速特点:气血行缓,面性弥散;末端连通,津血互换;双向流动,功能调节。气血在经脉中运行,而在络脉中实现其功能。“经脉者,行血气而营阴阳”,行血气是经脉的功能,营阴阳则是在络脉当中实现的。

历史上的方药,有人统计说有12万首,而现在临床常用的超不过300首,这其中的每一首方子,都是每次重大理论创新的代表性方药。这对现在搞研究具有重要意义。

气血运行的循环状态和节律,运行的时间和速度,这些也值得研究。《针灸大成》:“自寅时起,一昼夜,人之营卫,则以五十度周于身,气行一万三千五百丈(0.52m/s,现代医学尺神经传导速度50m/s),脉行八百一十丈(0.03m/s,微循环血流速度0.03cm/s)(气行/血行=16.7),运行血气,流通阴阳,昼夜流行,与天同度,终而复始也”。这种气血运行规律,对我们进一步研究气血运行规律和生物学技术是很有意义的,对临床很多疾病的治疗也具有重要意义。

久病久痛既是临床概念,也是病机理论。现代医学发达,心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤仍然没有解决,古人也认为这些病难治。久病久痛,通络才能提高疗效,可惜由于历史局限性,络病没形成系统理论,所以我们坚持建立国家重点实验室,倡导理论、临床、新药一体化发展,这是符合中医的学科发展规律的。

络病研究— 历史留给当代的重大课题

络病发病特点是“久病入络、久痛入络、久瘀入络”。病机特点用“易滞易瘀、易入难出、易积成形”这12个字来概括。总结了“络气郁(虚)滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、热毒滞络、络息成积、络脉损伤、络虚不荣”八类证候,指导临床用药。八类络病证候临床表现为:疼痛、痹证、麻木、痿废、瘫痪、出血、水肿、斑疹等。络病辨证方法:辨发病因素、辨病程久暂、辨气病血病、辨阴阳表里、辨寒热虚实、辨络形络色,并含有辨理化检查。宏观的中医辨证分析方法现有脏腑辨证,八纲辨证、气血津液辨证、三焦辨证等,都是建立在传统的望闻问切,四诊收集病历资料基础上的辨证分析理论。随着实验技术进入中医临床,带来了四诊的延伸,这需要我们与时俱进地发展起与诊查方法相适应的辨证分析理论,从而升华为新的中医病机理论。

整个中医学术理论体系的形成,有赖于哲学、实验科学、临床实践三者结合,络病研究也离不开这三块。要坚持中医整体系统理论指导和现代实验技术的结合,落脚点是临床,解决临床重大疾病的治疗,把整体与局部,定性与定量相结合。在络病证治中,我们主张把理化检查纳入到中医辨证分析中来,这是发展络病理论离不开的。同时要坚持转化医学。最后还要搞产业,产业化以后,我们有效的经验,就能更大范围流通,我们的临床经验、学术成果,就能更大范围造福老百姓。

以史为鉴— 理论创新推动中医药发展

古人的通络药物总结来说,分为辛味通络、虫药通络、藤类通络、络虚通补这四类,这些药比西医钙离子拮抗剂缓解冠脉痉挛效果要好。叶天士“络虚通补”的观点,实际上也是络病治疗中具有代表性的内容。比如络气虚和气虚治疗有什么区别?中医讲“虚则补之”,四君子汤,典型的补气。气虚补气,血虚补血,补就可以了。络虚不一样,它是连通带补的特点。通络药物按功能分,分为流气畅络、化瘀通络、散结通络、祛痰通络、祛风通络、解毒通络、荣养络脉七类。这些药物在临床是非常重要的。前些年大家有个误解,说络病就是血瘀证。通络药物按功能分为7类,仅有化瘀通络类与活血化瘀重叠,开拓了临床组方用药的选择范围。所以说,络病和血瘀证是在内涵和外延上既有重叠又各自独立的两个不同的病机概念。

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