经方应用的五种思维
分类:应用案例

方病相应

方证是“人”的整体病理反应状态,而不是研究致“病”的病原体。方证既包括了现代中医界通行的“证”,也包括西医所认识的“病”,还包括症状、体质等概念在内。举例来说,炙甘草汤是治疗心律失常的专药,属专治疗法;桂枝汤只要脉弱自汗就能用;四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用,故使用面非常广,属通治疗法。

《内经》“谨守病机,各司其属”,病机是疾病发生、发展、变化的机理,包括病位、病性等多个方面内容。《伤寒杂病论》以六经、脏腑辨证为纲目,然而二者的具体应用皆需落实到病机上。方机相应是根据经方的适应病机与疾病病机相契合为应用标准,选用经方治疗疾病的思维方法。方机相应在张仲景书中即有体现,《金匮要略》中“男子消渴,以饮一斗,小便一斗”“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”均选用肾气丸,就是针对肾气不足的病机,运用方机相应思维,体现异病同治观。伤寒研究学者陈瑞春、经方家刘献琳均十分推崇方机相应,认为针对病机应用经方更能把握经方特点。《伤寒论类方·自序》言“方之治病有定,而病之变迁不定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”即是对方机相应最恰当的诠释。

张仲景对用药指征的描述是具体和形象的。如桂枝甘草汤治“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者。”白虎加人参汤治“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者。”栀子厚朴汤治“伤寒下后,心烦,腹满,卧起不安者。”等,对每一首方剂的运用指征和每一味药的加减指征都描述得很明确。

方机相应

方证是必效证

金匮要略方论·序》言“尝以对方证对者施之于人,其效若神”。证指证候,是疾病发展阶段性的病理概括。经方的适应证被称为方证。方证相应是指不同方剂有固定的适应证,临床症候只要与仲景描述方证相契合,便可施用经方,不受六经、八纲等辨证思维的限制,即所谓的“有是证用是方”。方证相应是日本汉方医学研究仲景学说的主流思想,经方名家胡希恕提出:“辨方证是辨证的尖端”,认为一切辨证方法都要落实到方证上,这一论断极大地推动了国内方证相应研究的发展。

《伤寒论》以方名证,如“桂枝汤证”、“柴胡汤证”等提法凡11处,是为“方证”一词之起源。今所存大论397法,皆病下系证,或证中含因、因中示机,或证因并列、因机互陈;其证下列方,方随证出,药随方列者,凡261条。论中第317条通脉四逆汤方后注“病皆与方相应者,乃服之”之语,可谓“方证相应”之肇源。

《伤寒论》言“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。《伤寒论》一书文辞简略,有时只提到一个症状或脉象,就举出方药。方脉相应是在张仲景凭脉用方的基础上,根据脉象特点,选用经方的思维方法。这一应用经方的思维方法,具有极大的局限性,首先张仲景脉学以简洁概述、略表大意为特点,少有细致论述者,单纯据脉用方条文较少;其次方脉相应对于医者脉学造诣要求极高,难以普及,故临床少见论述。《金匮要略》有言“上关上,积在心下”,明确提出了“上关上”的特殊脉象能反映胃部疾患(心下即胃),原山东中医学院刘景琪教授即据“上关上”脉,方脉相应,使用半夏泻心汤治疗心胃同病型胸痹。

方证简便实用规范

经方一词最早见于《汉书·艺文志》,最初是对一类处方书籍的统称。经方历史悠久、应用广泛,在中医方剂学史上占有重要地位。关于经方的来源大致可分为张仲景对汉代以前及汉代时行方剂的搜集整理、跟师所获之方和临床经验方3大类。这些关于经方的概念皆是为人所熟知的内容,而关于经方的具体应用思维,因为学术流派差异性、个人观点不同等因素,而呈现出同源异流的局面。不同的用方思维对于经方的临床应用具有不同的意义,临床上关于经方应用思维可分为下列5类。

方证不同于中医基础理论中所说的阴阳五行、元气命门、三焦宗气、脾肾阳虚、心肝火旺等抽象的名词术语和病机解释,而是实实在在的、看得见、摸得着的证据。陈修园在《长沙方歌括》中指出:“大抵入手功夫,即以伊圣之方为据,有此病,必用此方……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证,明明提出大眼目。”

方病相应适用范围窄,应用受局限,且古今病名各异,难以完全对应,无法将方病相应理论广泛用于临床。

病人的高矮胖瘦,肌肤的细腻粗糙,肌肉的坚紧松软,腹满痛与否,渴与不渴,脉搏的浮沉迟数,大小便的利与否,汗出与否,但欲寐与不得卧,恶寒与发热等等,都是张仲景诊治疾病的重要参考指标,是构成药证的重要因素,它们都是客观、具体、形象的。

方证相应

方证的着眼点是整个人,不同的人有不同的体质特征、有不同的精神状态,就有不同的方证。如同样是感冒,有的要用柴胡类方,有的要用桂枝类方,还有的要用麻黄类方。方证、药证理论的倡导人黄煌教授常说西医是治人的“病”,而中医却是治病的“人”。

方症相应

方证稳定可重复

方脉相应

●方证并不排斥脏腑、经络辨证,恰恰相反,它是脏腑经络辨证的系统化、理论化成果,只是张仲景已经进行了辨证论治过程,并提供了现成的、精确的辨证论治结果——方证。

经方的临床应用是一个大的研究命题,方证相应、方机相应、方病相应、方脉相应、方症相应是从不同角度思考经方、运用经方的思维方法。不同的思维方式对于丰富经方理论体系,拓展临床应用思路具有重要意义。5种思维方式中又以方机相应使用最为广泛、实用性更强。一切病、证、症、脉的诊断内容,最终都应该以推理病机为目的,明晰病机才能既掌握疾病阶段性特点、又明确疾病整体特性。且临床所见病证多有张仲景条文所未备,欲按图索骥,使用经方,孰难成功,唯有把握病机一途,明晰经方核心内容,方机相应,增减变化,取效于临证。对于医家而言,全面掌握运用经方的多种思维,才能触类旁通,在临床上有的放矢。

方证相应是临床取效的前提和关键,有是证用是方,方与证的关系是相对应的,两者浑然一体。且方证是必效证,即在辨证准确的前提下,按照方证用药,必定有效,服药后必定能解除痛苦。

方机相应首先要求明确疾病病机,其次根据病机确立治法治则,依法选用符合病机的经方。其应用要经过辨证、明机、立法、选方四个步骤,临床应用较为复杂,对医家临证要求高。抓病机用经方的思维方式针对性强,灵活多变,适应范围广,对于疑难病症、复杂性疾病的治疗有显著优势。

方证针对的是“病的人”的反应,不是针对脏腑器质病变和理化指标来说的,顺应了当前医学模式向“生理-心理-社会”一体转变的趋势。张仲景的论述中有“湿家”、“酒客”、“失精家”、“衄家”、“尊荣人”、“疮家”、“淋家”、“羸人”、“强人”等提法。麻黄汤的“头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者”;黄连阿胶汤的“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”;猪苓汤治“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利”,都是从病人的状态来描述的,勾画出了不同人的形体特征,以及使用方药形象化、个体化的指征。

方症相应是根据张仲景《伤寒论》条文详于特殊略于一般,强调主症、典型症状的撰文方式在掌握原文基础上提出的,以一症或数症而举方药使用经方的方法。经方家刘献琳根据《金匮要略》“胃反呕吐,大半夏汤主之”的内容,在治疗食管癌、胃癌症见呕吐者,加用大半夏汤以对症治疗,就是方症相应思维的体现。方症相应强调症状特异性,具有片面性,在临床上难以作为主法应用,多以辅法、兼法见于临床。

掌握方证并不难。清代柯韵伯说过:“仲景之道,至平至易;仲景之门,人人可入。”《伤寒论》、《金匮要略》的方证,论述简洁实在,无空泛之谈,只要认真研读,反复对比,多向老中医学习讨教,多与同行交流,并在临床上反复运用,自然可以达到左右逢源的地步。

方证相应以“证—方”之间的直接联系,为人所称道。在临床上有直观、简捷的应用特点,不仅受到经方初学者的极大推崇,更被诸多经方家所认可。

这种痛苦,可能是肉体的痛苦,也可能是心灵上的痛苦。后世许多经方家对此皆有论述,徐灵胎《金匮要略心典·序》中说:“仲景之方犹百钧之弩也,如其中的,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远。”

《伤寒论》317条言“病皆与方相应者,乃服之”。辨病论治是依据疾病特征,把握主要矛盾,进行针对性治疗的理论。方病相应是中医学辨病论治理论在经方领域的具体应用,可以理解为根据疾病特点,选用符合疾病整体特点来治疗疾病的专方效方。在《伤寒杂病论》一书中有丰富的方病相应内容,岳美中认为:“《金匮要略》部分以专病专证成篇,题亦揭出辨病脉证治,乃是在专病专证专方专药基础上进行辨证论治的著作。”经方中不乏为某病而设某方者,如《金匮要略》“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之”中的小半夏汤就是呕吐病的专方,临床依据方病相应,被用于多种呕吐病。

清代陆九芝曾指出:“学医从《伤寒论》入手,始而难,既而易;从后世分类书入手,初若甚易,继则大难。”讲的就是这个道理。另外,“药不瞑眩,厥疾勿瘳”,凡是药物就有一定的副作用,但只要方证相应,是不会有副作用或很少有副作用的,可以从根本上避免日本“小柴胡汤事件”。

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