臌膈论--《医学源流论》卷上
分类:应用案例

臌膈同为极大之病,然臌可治而膈不可治。盖臌者有物积中,其症属实,膈者不能纳物,其症属虚。实者可治,虚者不可治,虚其常也。臌之为病,因肠胃衰弱不能运化,或痰或血,或气或食,凝结于中,以致膨脝胀满。治之当先下其结聚,然后补养其中气,则肠胃渐能克化矣。《内经》有鸡矢醴方,即治法也。后世治臌之方,亦多见效,惟脏气已绝,臂细脐凸,手心及背平满,青筋绕腹,种种恶症齐现则不治。若膈症乃肝火犯胃,木来侮土,谓之贼邪。胃脘枯槁不复用事,惟留一线细窍,又为痰涎瘀血闭塞,饮食不能下达,即勉强纳食,仍复吐出。盖人生全在饮食,经云:谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。今食既不入,则五脏六腑皆竭矣。所以得此症者,能少纳谷,则不出一年而死;全不纳谷,则不出半年而死。凡春得病者,死于秋;秋得病者,死于春,盖金木相克之时也。又有卒然呕吐,或呕吐而时止时发,又或年当少壮,是名反胃,非膈也,此亦可治。至于类臌之症,如浮肿水肿之类,或宜针灸,或宜泄泻,病象各殊,治亦万变。医者亦宜广求诸法,而随宜施用也。

噎膈、 反胃虽早在《黄帝内经》 ( 以下简称《内 经》 ) 就有了记载, 但在漫长的发展过程中, 一直散 见于临床综合性医籍、 本草学以及方剂学等著作之 中, 直至清代才出现惟一一部专著《医学噎膈集 成》 , 但其非集大成之作, 仅辑有医论 3 篇方论 82 则。正如 《医学噎膈集成》 序所云 : “盖是书之规模 粗立, 论症之原委未精, 兹不过汇辑众方, 草创成贴, 斯病之真机, 多有未能尽善。 ” 新中国成立以来, 有关研究绝大多数为临床报 道, 且数量亦相当有限, 不上千篇。其余则见于各种 内科著作, 但多数亦仅作常识性介绍, 且稍具规模并 有所深入者不在多数, 有关专著仍未见报道。鉴于 此, 本文选取噎膈、 反胃若干重要理论问题作一 探讨。1 噎膈、 反胃病名概要及命名依据上自春秋战国秦汉时期的《内经》 , 下逮清代的 《医学噎膈集成》 , 随着历代医家对噎膈、 反胃病症 认识的不断深入, 出于对噎膈、 反胃病症的分与合、 病因病机、 临床症状等不同认识, 噎膈、 反胃病症历 史文献曾经出现过大量的不同名称。其中, 噎又有 五噎、 卒噎、 猝噎、 气噎、 噎气、 噎塞、 忧噎、 食噎、 噎 食、 劳噎、 思噎、 涩饭病、 鼠噎、 干噎、 哽噎等诸名, 膈 有鬲、 隔、 嗝、 五膈、 忧膈、 恚膈、 气膈、 膈气、 寒膈、 喜 膈、 热膈、 饮膈、 食膈、 隔食、 酒膈、 劳膈、 血膈、 痰膈、 梅核膈、 水膈、 积膈、 燥膈等诸名, 噎膈又有膈噎、 噎 嗝、 嗝噎、 膏肓、 外感噎隔、 内伤噎隔、 上焦膈噎、 中焦 膈噎、 下焦膈噎等诸病名, 反胃又有胃反、 翻胃、 翻 心、 胃翻、 番胃、 食呕等诸名。其命名依据大致有病 位命名, 如上焦膈噎、 中焦膈噎、 下焦膈噎; 病因命名 如外感噎隔、 内伤噎隔等; 症状命名如反胃、 翻胃、 涩 饭病、 鼠噎等; 病机、 病位、 症状综合命名如噎、 膈等。2 噎膈、 反胃临床表现及其相互关系纵观历代医论可以对噎膈、 反胃在概念上作如 下界定: 噎膈乃以吞咽障碍为临床表现特征的一种 疾病。分而言之, 噎即噎塞, 指吞咽时哽噎不顺, 食 物阻塞不下吞咽困难。膈即隔拒, 指饮食不下, 或吞 食即吐。噎可单独出现, 而为膈证之前期; 轻者“梗 塞不畅” 为噎, 重者“全不纳谷” 为膈; 噎轻膈重, 噎 为膈之始, 膈为噎之渐 。《杂病广要·脏腑类·膈噎》 云 : “膈与噎, 其证虽异, 而其因相均, 其治亦相出 入, 是以不得区而析之。 ” 故噎膈并称合而为一病。 反胃指饮食入胃以后, 经过较长时间又复吐出, 以朝食暮吐、 暮食朝吐、 宿食不化、 脘腹胀满为主要 临床特征的一种疾病。关于反胃与噎膈的关系大致有两种观点, 一是 认为反胃变成噎膈。如《石室秘录·卷三·射集·变 治法》 云 : “反胃变噎膈” 、 “反胃而变成噎膈” 、 反胃 失治误治“遂成噎膈之症矣” 。蒋宝素亦认为, 呕 吐、 反胃、 噎膈、 关格诸证相通, 由呕吐进而发展为反 胃, 由反胃进而发展为噎膈, 由噎膈进而发展为关 格: “ ……即由呕吐而反胃, 反胃而噎膈, 噎膈而关 格……呕吐即反胃噎膈关格之始, 关格即噎膈反胃 呕吐之终也” ( 《医略十三篇·卷十三·关格考 》 ) 。《洄溪医案·翻胃》 指出膈重而翻胃轻。二 是认为噎膈变为反胃。如《医灯续焰·卷十八· 噎膈》 就以噎膈为 “翻胃之先驱” , 求证于临床, 应该说二者均具有其实践基础与依据, 不可偏执。3 噎膈、 反胃病症的病因病机噎膈、 反胃均属于脾胃系统疾病, 因脾、 胃、 大 肠、 小肠、 三焦以及 “七沖门” 之吸门、 贲门、 幽门、 阑 门等脏腑器官功能失常而成。同时又与肝、 胆、 心、 肺、 肾等脏腑功能异常或精血、 津气、 阴阳失调以及 亏耗等密切相关。3. 1 病因噎膈、 反胃既为内伤病, 内伤病因自然为其主要 病因。3. 1. 1 内伤病因 情志失调: 情志失调与噎膈、 反胃的发病有 着密切联系, 于此 《内经》 可谓垂训于先。如《素问 · 通评虚实论》 云 : “隔塞闭绝, 上下不通, 则暴忧之疾 也 。 ” 《素问·血气形志》 云 : “形苦志苦, 病生于咽 嗌。 ” 李东垣甚至以之为戗害脾胃元气的元凶 。《脾 胃论 · 卷中·阴病治阳·阳病治阴》 云 : “皆先由喜、 怒、 悲、 忧、 恐, 为五贼所伤, 而后胃气不行, 劳役、 饮 食不节继之, 则元气乃伤。 ” 长期精神抑郁、 焦虑愁 忧, 肝气郁结, 土失疏泄, 津停血瘀; 或恼怒太过, 肝 气亢逆, 致肝脾不和、 肝胃不和; 或思虑太过、 所思不 遂、 劳神过度致脾气亏虚、 心血暗耗; 或气结中焦, 脾 胃气滞, 水谷不化。刘立力对 106 例萎缩性胃炎的 病因病机分析发现, 情志、 饮食因素占发病的 76. 88% [1 ] 。朱建华对 43 例消化性溃疡病人的发病 因素分析发现, 单纯因情志因素诱发者 29 例占 67% [2 ] 。《灸法秘传·应灸七十证·噎膈》 甚至于认 为 “总属七情之变” 。正因如此, 张锐《鸡峰普济方· 卷第一·诸论》 关于噎膈为“神思间病” 一说, 备受 元、 明、 清三代医家所推崇。 饮食所伤: 饮食不节, 过饥则气血生化无 源, 脾胃运化、 受纳、 腐熟功能减退; 过饱则食滞胃 肠, 脾胃损伤, 食积、 痰饮阻滞胃脘在所难免。嗜食 肥甘厚腻、 耽恋酒食、 偏嗜辛热温燥、 喜食腌制食物、 过食生冷等, 或聚湿生痰, 或气滞血瘀, 或燥热燔灼, 津血干涸, 以上均可导致噎膈、 反胃。故关于噎膈、 反胃病因的认识, 在强调七情的同时多数医家又重 视饮食不节病因。如王九峰云 : “噎膈则以七情所 致。由于饮食者, 亦间有之 ” ( 《王九峰医案· 中 卷 · 噎膈》 ) , 其中又以嗜酒最为重要 。“好酒之人, 日事沉湎, 谷食少而胃失养; 胃虚欠运, 渐生湿热, 上 蒸会厌, 中滞胃脘, 多成噎膈” ( 《友渔斋医话·第五 种 · 证治指要一卷·噎膈 。“酒客多噎 膈 ” ( 《医碥 · 卷三 · 杂症 · 反胃噎膈》 ) 。 劳逸过度: 思虑劳神过度, 心血暗耗, 脾气 亏虚; 房劳过度, 肾精亏虚, 肾气不足甚则肾阴肾阳 两虚。故 《古今医彻 · 卷之二 · 杂症 · 膈噎论》 云 : “故 患膈噎者, 欲嘘既槁之血液而复生之, 莫若屏七情, 绝嗜好, 远帏幕, 心似已灰木, 身如不系舟……毕竟 此疾多得于忧患之人, 而安逸者未尝有, 则知药石之 不胜病也 。 ” “远帏幕” 即保肾精, 可见恣情纵欲乃噎 膈、 反胃病因之重要一端。3. 1. 2 外感病因 噎膈、 反胃虽为内伤疾病, 但由于人与自然界之间的整体性, 外感病因在噎膈、 反胃发病中的作用亦不可忽视。正如《脾胃论·卷 下 · 脾胃损在调饮食适寒温》 所云 : “肠胃为市, 无物 不受, 无物不入。若风、 寒、 暑、 湿、 燥, 一气偏胜, 亦 能伤脾损胃。 ” 外感风邪, 脾风、 胃风之疾作。外感 寒邪, 甚则直中脾胃。外感湿邪, 内舍于脾, 运化失 司, 水湿内生。感于秋燥, 胃阴销铄枯涸等。如程国 彭云 : “噎隔, 燥症也” ( 《医学心悟·卷三·噎隔》 ) , 林佩琴云 : “燥有外因, 有内因 ” ( 《类证治裁 · 卷之一 · 燥症》 ) 。而秦景明则将外感病因导致的噎膈直接 称为 “外感噎隔 ” ( 《症因脉治 · 卷二 · 噎隔论》 ) 。3. 1. 3 其他病因 人体自身的完整性与统一 性, 决定了噎膈、 反胃亦可因心、 肺、 肝、 肾等脏腑疾 病传变而来。如龚廷贤云 : “故胃脘疼痛, 吞酸嗳 气, 嘈杂恶心, 皆膈噎反胃之渐者也( 《寿世保元·卷 五 ·心胃痛》 ) 。 ” 又如《素问·水热穴论》 说 : “肾者, 胃之关也。 ” 胃阳虚、 胃阴涸之噎膈、 反胃根源总在 于肾阳衰、 肾水涸。又魏玉璜云 : “若膈症乃肝火犯 胃, 木来侮土, 谓之贼邪, 胃脘枯槁, 不复用事。惟留 一线细窍, 又为痰涎瘀血闭塞, 饮食不能下达。即勉 强纳食, 仍复吐出( 《续名医类案·卷十四·膈》 ) 等。 内生病理产物停积, 阻滞胃脘、 咽嗌、 胸膈等, 乃噎 膈、 反胃的重要病机, 其中尤以痰饮、 瘀血、 水湿 为要。3. 2 病机噎膈、 反胃之病机执简驭繁, 正如黄元御所说: “总缘中气不治, 所以升降反作, 出纳无灵也” ( 《四 圣心源 · 卷五 · 杂病解上 · 噎膈根原》 ) 。其证以虚为 本, 或气血亏虚, 或津血干涸, 或水槁火寂; 以实为 标, 或水湿内停, 或痰饮阻滞, 或痰瘀交结, 或气滞痰 凝, 或燥热燔灼, 最终则导致脾胃运化失司与失调, 升降失司与失调。4 噎膈、 反胃病症的特殊性噎膈、 反胃病症在病势、 诊断、 治疗以及预后等 诸多方面都有着显著的特殊性。4. 1 病情危笃、 预后差李时珍云 : “噎膈反胃危笃诸疾( 《本草纲目 · 金 石部卷第八 ·金石之一·铅》 ) 。 ” 《保命歌诀·卷之二 十八 · 膈噎》 云 : “反胃之疾, 十有九死。 ” 孙一奎更是 生动地记述了自身的临床观察结果 : “反胃症, 沫大 吐者多死, 予目击十数人矣( 《赤水玄珠 · 第四卷 · 呕 吐哕门 · 呕沫 》 ) 。 ” 《风劳臌膈四大证治》 《临证指南医案 》 《古今医彻 》 《冯氏锦囊秘录》 均以膈为四大重 证之一 。《医学源流论 · 卷上 · 脉 · 脉症轻重论》 认为 噎膈、 反胃 “百无一生” 。4. 2 发病缓慢、 症状隐微不显虞抟敏锐地观察到噎膈初起 “其端甚微” 的发病 特点 。《医学源流论 · 卷上 · 脉 · 脉症轻重论》 指出 “噎 膈反胃” 初起 “脉如常人” , 久之则脉见“骤变” , 因此 噎膈、 反胃诊断宜从症舍脉, 此说甚合临床实际。甚 至于多有 “至死脉不变者 ” ( 《张氏医通 · 卷四 · 诸呕逆 门 · 噎膈》 ) , 这无疑极大增加了早期诊断的困难。4. 3 具有家族遗传性罗国纲观察到“有三世死于反胃者” 这一临床 现象( 《罗氏会约医镜·卷之八·杂证·论反胃噎 膈》 ) 。就当前的医学成就判断, 该观察即把握反胃 的家族遗传性特征, 无疑这是关于反胃家族遗传性 的最早记载 。《医学衷中参西录》 不但观察到“姑上 有两姊, 皆以此疾逝世” 噎膈这一家族遗传现象, 而 且以 “气同者其病亦同” 对这一遗传现象作了理论 解释( 《医学衷中参西录·一·医方·十四·治膈食 方》 ) , 较之罗国纲 “有三世死于反胃者” 的纯粹临床 现象描述, 无疑更为深入。4. 4 早治显得尤其重要由于噎膈、 反胃病症的特殊性, 早治原则显得尤 为重要。黄凯钧强调诸症的早期治疗, 指出噎症 “早治多愈” , 膈症“轻则易治, 重则难愈” , 噎膈“早 治十愈八九” , 若“病已八九分” 则“治疗为难” 。罗 国纲亦强调“治之宜早” ( 《罗氏会约医镜·卷之八· 杂证 · 论反胃噎膈》 ) , 以上认识对于提高噎膈、 反胃 病症的疗效具有重要的意义。5 精神调摄的价值由于噎膈、 反胃多起于七情内伤, 纵情恣欲, 无 情草木不能治有情之病。正如程国彭所云 : “药逍 遥而人不逍遥, 亦无益也( 《医学心悟·卷三·噎 膈》 ) 。 ” 精神调摄所具有的突出重要价值, 为历代医 家所重视 。 ” 《罗氏会约医镜·卷之八·杂证·论反胃 噎膈》 云 : “绝嗜欲, 戒恼怒, 薄滋味, 却思虑; 外治以 药饵, 庶可挽回而寿终矣 。 ” 《顾松园医镜 · 卷九 · 嗝》 云 : “须得病者慎自能养静, 可保延年。若纵七情, 虽用药得当, 终难挽回。 ”参考文献:[1] 刘立力. 160 例萎缩性胃炎的病因病机分析[J]. 北京中医, 1991 :13.[2] 朱建华. 情志与消化性溃疡关系初探[J]. 北京中医学院学 报, 1992, 15 :58.

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